โครงการอบรม การเคลื่อนไหวและการออกกำลังกายในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งและผู้ที่หายจากมะเร็งแล้ว

ลงทะเบียน

* จำเป็นต้องระบุ

ข้อมูลทั่วไป

เพศ *

ชาย หญิง

คำนำหน้าภาษาไทย *

ชื่อภาษาไทย *

นามสกุลภาษาไทย *

คำนำหน้าภาษาอังกฤษ *

ชื่อภาษาอังกฤษ *

นามสกุลภาษาอังกฤษ *

วันเกิด *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ *

Email *

ยืนยัน Email *

ที่อยู่ *

จังหวัด *

เขต/อำเภอ *

แขวง/ตำบล *

รหัสไปรษณีย์ *

วุฒิการศึกษา *

สถานที่ทำงาน/สังกัด *

อาชีพ *

ประสบการณ์การทำงาน *

ท่านเคยสอนการออกกำลังกายให้แก่ผู้ป่วยมะเร็งหรือผู้ป่วยที่หายจากโรคมะเร็งแล้ว หรือไม่ *

โรคประจำตัว *

ข้อมูลอื่น ๆ

แพ้อาหาร *

แสดงความยินยอม *

ท่านยินยอมให้บันทึกภาพ/เทป/วิดีโอเพื่อเผยแพร่ระหว่างการบรรยาย

ลงทะเบียนเข้าร่วมอบรม *

ท่านมีความประสงค์สมัครเข้าร่วมโครงการ การเคลื่อนไหวและการออกกำลังกายในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งและผู้ที่หายจากมะเร็งแล้ว

ข้อมูลใบเสร็จรับเงิน ** โปรดตรวจสอบข้อมูลเนื่องจากข้อมูลในใบเสร็จรับเงินไม่สามารถแก้ไขได้

ชื่อที่ใช้สำหรับออกใบเสร็จรับเงิน * หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุชื่อ-นามสกุล
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุชื่อองค์กร

เลขบัตรประชาชน/เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร * หมายเหตุ :
1. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามบุคคลทั่วไป ให้ระบุเลขบัตรประชาชน
2. กรณีที่ออกใบเสร็จในนามองค์กร ให้ระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร

ที่อยู่ *

จังหวัด *

เขต/อำเภอ *

แขวง/ตำบล *

รหัสไปรษณีย์ *

ยืนยันว่าข้อมูลในใบเสร็จรับเงินถูกต้อง

โปรดตรวจสอบข้อมูลการลงทะเบียนของท่าน ก่อนทำการยืนยันการลงทะเบียน

ยืนยันว่าข้อมูลการลงทะเบียนถูกต้อง